Desarrollo de una técnica de irradiación de cuerpo completo con terapia de arco de intensidad modulada

Abstract

La irradiación de cuerpo completo (TBI, por sus siglas en inglés) es uno de los principales componentes de un tratamiento interdisciplinario de un gran rango de enfermedades predominantemente del tipo hematológico. En combinación con la quimioterapia, la irradiación de cuerpo completo es un tratamiento mieloablativo e inmuno ablativo utilizado como acondicionamiento para un posterior trasplante de células madre hematopoyéticas. En el pasado se han adoptado diferentes enfoques en cuanto a las condiciones de tratamiento de TBI. Gracias a la tecnología con la que se cuenta en el Centro Oncológico Integral de la ciudad de Neuquén, en el norte de la Patagonia Argentina, es posible desarrollar una técnica de tratamiento innovadora. En ella se incorporan: • Tomografía de cuerpo completo para la planificación • Optimización de volumen blanco y pulmones por medio del algoritmo de MonteCarlo • Verificación de tratamiento con modalidad mixta de IGRT (Radioterapia de Imagen Guiada) y SGRT (de sus siglas en inglés Radioterapia Guiada por Superficie) • Control de calidad paciente específico del tratamiento planificado mediante medición y análisis gamma volumétrico y análisis de robustez frente a incertezas de posicionamiento. La implementación de la técnica se planificó en cuatro etapas: I. evaluación de sistemas de adquisición y procesamiento de imágenes, II. Evaluación de las capacidades de optimización del planificador de tratamientos III. Evaluación de los sistemas de verificación de posicionamieno IV. Evaluación de la entrega del tratamiento en un paciente real. Siendo las primeras dos realizadas con imágenes tomográficas de cuerpo completo de pacientes sin indicación de TBI, pertenecientes al servicio de PET-CT de la institución. A partir de las tomografías se estudiaron, en primer lugar, las capacidades del sistema de planificación de tratamientos Monaco (Elekta, Estocolmo, Suecia) para la optimización del plan contemplando múltiples isocentros, y la estrategia completa de planificación y tratamiento, que propone combinar las modalidades de entrega de haces estáticos de tipo tridimensional conformado con haces de modalidad de arco, conocidos como VMAT (por sus siglas en inglés Volumetric Modulated Arc Therapy). Como resultado de estas dos etapas fue posible definir una serie de instrucciones de inmovilización específicas para la tomismulación del TBI junto con una regla de distribución de isocentros. Adicionalmente se definió una estrategia de planificación junto con los criterios dosimétricos para la evaluación del plan y por último el control de calidad del plan a aplicar para garantizar la calidad y seguridad en la entrega del mismo. La tercera etapa de implementación se enfoca en los sistemas auxiliares que aseguran un posicionamiento correcto en cada aplicación del tratamiento. Los sistemas utilizados para el posicionamiento diario del paciente son, seguimiento superficial por c-RAD ® Catalyst+ HD, y sistema de adquisición y registro volumétrico de imágenes de kilovoltaje Elekta ® XVI. Se comprobó su capacidad de trabajar con imágenes de referencia de cuerpo completo y se determinó una secuencia óptima que capitalice las ventajas de ambas tecnologías, aumentando la agilidad del procedimiento sin comprometer la seguridad del mismo. Por último, la cuarta etapa representa la implementación clínica en un paciente real con indicación de TBI. Se presentan los resultados de la planificación virtual y se analiza la experiencia de posicionamiento con la modalidad mixta propuesta. Además, se registraron los tiempos de cada subetapa de cada sesión de tratamiento para realizar un análisis de optimización del flujo de trabajo. Se concluye que es posible obtener una distribución de dosis homogénea en todo el cuerpo con el planificador Mónaco en casos de TBI y optimizar los valores de dosis en órganos a riesgo como pulmones. Respecto al tratamiento, el posicionamiento en la sesión inicial requiere mayor atención, lo cual consume un tiempo de aproximadamente 40 minutos para hacer la verificación inicial mixta de cada isocentro. A partir de la sesión 2 se observa una marcada disminución de tiempo que se debe principalmente al reemplazo de Cone Beam CT por SGRT en cada isocentro, decisión que le proporciona el carácter ágil y seguro a la técnica desarrollada.